Как правильно оформлять Информированное добровольное согласие?

С выходом нового закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», который вступил в силу с 1 января этого года, заключение и подписание Листа Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство является обязательным и должно оформляться в письменном виде. Как правильно оформить этот документ? Каковы последствия пренебрежения этой процедурой? Каковы права и обязанности клиники, врача и пациента при оформлении этого документа? Об этом в нашей передаче рассказывают гости телеканала – аттестованный аудитор Константин Вячеславович Николаев и врач, юрист Марина Константиновна Садовская.

Что такое Информированное добровольное согласие – документ или устное соглашение?

Е.Б. Васина: Здравствуйте, мы в студии телеканала СТОМАТОЛОГИЯ.РФ, и сегодня мы будем говорить на очень важную тему – Информированное добровольное согласие. Что это такое? Как его правильно заключить? Поэтому сегодня я пригласила экспертов, которые ответят на наши вопросы. У нас в гостях Николаев Константин Вячеславович, генеральный директор ЗАО «Стоматология Аудит», аттестованный аудитор, и Садовская Марина Константиновна, руководитель стоматологических клиник, врач, юрист.

К. В. Николаев: Информированное добровольное согласие – это специфика, это тот элемент, который присущ только медицине, элемент договорных отношений, можно так сказать, между медицинской организацией и пациентом. И без его получения не только в правильном виде, но и правильного по содержанию, у медицинской организации, в том числе у стоматологической, могут быть серьезные проблемы, даже если услуга оказана с медицинской точки зрения безупречно. Так, во всяком случае, показывает судебная практика.

Е.Б. Васина: Получается, что это документ, который нужно оформлять в любом случае?

М. К. Садовская: Да, это вполне официальный на сегодняшний день документ. С выходом нового закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», который вступил в силу с 1 января этого года, заключение и подписание Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство является обязательным. То есть статья 20 настоящего закона говорит именно о том, что мы обязаны подписать с пациентом Информированное добровольное согласие на лечение.

Как правильно оформить этот документ? Какие нюансы нужно учитывать в случае стоматологического лечения?

К. В. Николаев: Для начала – небольшая законодательная справка: у нас существуют два закона, один из которых действовал до 1 января 2012 года, второй действует с 1 января 2012 года, и ничего не изменилось с той точки зрения, что мы должны это согласие получить. Ни содержание, ни форма его не поменялась. Поменялось одно существенное обстоятельство, что теперь законодатель требует, чтобы оно было обязательно письменно оформлено. Но это даже неплохо, потому что я как человек, который в судах выступает, все время слышу от судей: «А в письменном варианте был документ?». Да, судьям интересно видеть письменный документ, - это один аспект. Второй аспект – что соответствующий орган (я думаю, скорее всего это будет Минздрав) согласно 20 статье 323 закона, про который Марина Константиновна только что упоминала, там есть 8 пункт, который обещает нам, что будет издана типовая форма для медицины. Есть еще одно очень существенное обстоятельство. Как показывает практика, когда дают документ в типовой форме, это не значит, что этот документ готов. Там всегда очень много пустых строк, которые нужно уметь правильно заполнить. Заполнение этих строк – очень большое искусство, но это практическое искусство, которое вытекает из практики. Нет по этому поводу публикаций, рекомендаций. Все равно, даже при типовой форме проблема остается. На сегодняшний момент типового Согласия нет. Значит, ваяем так, как написано в законе. Берем положения закона, и опираясь на них составляем эту письменную форму.

Оформление ИДС: примеры из практики генерального директора стоматологической клиники

М. К. Садовская: Берем закон, читаем внимательно все пункты этого закона, как правильно составить документ, просто по закону. Все указано в настоящем законе, я его прочитала, очень обрадовалась, что сейчас все уже детализировано, основные пункты все указаны. То есть врач обязательно должен указать диагноз, методы возможного лечения, возможные осложнения при лечении или при отказе от лечения, то есть все предусмотреть. Подписать Согласие обязательно должны пациент и лечащий врач.

Непредвиденные обстоятельства, изменение плана лечения – как врачу защитить себя при оформлении Информированного добровольного согласия в этом случае?

К. В. Николаев: В процессе лечения, в процессе оказания медуслуг, как врачи говорят, в процессе реализации плана санации могут произойти серьезные изменения. И получится, что мы не получили (мы – клиника) согласие на те или иные манипуляции или группу манипуляций. Если идет серьезное изменение плана лечения (любой врач это понимает), то конечно, получается, что надо брать новое согласие на это изменение. Независимо от того, предупреждали вы об этом пациента раньше или нет. Многие в Согласиях, кстати, этот пункт указывают, что в этом случае будет получено очередное согласие. Я хотел бы кое-что добавить к комментарию Марины Константиновны: обязательно нужно охарактеризовать риск лечения. Медицина на сегодня, к сожалению, только в «Звездных войнах» может восстанавливать руки, ноги и так далее. 100 % восстановления органа не бывает, а бывает еще последствие в виде осложнений других органов, если мы говорим про стоматологию, например. Поэтому последствия возможных осложнений, их вероятность нужно обязательно охарактеризовать. Кто-то это называет риском лечения, кто-то – исходом лечения, кто-то – возможными последствиями, осложнениями, но этот момент обязателен. Большинство дел в суде как раз связаны не с качеством медицинской услуги, не с последовательностью манипуляций, сделаны они были или не сделаны, а именно с тем, что пациенту удается доказать, что его о чем-то не предупредили.

Для чего нужно прогнозировать и учитывать возможные осложнения в ходе лечения? Каковы последствия невнимательности врача при оценке ситуации?

М. К. Садовская: Здесь уже решение полностью принимает врач. Он принимает решение, насколько это заболевание, этот диагноз серьезный, и прогнозируемые исходы этого заболевания. Все надо отразить в амбулаторной карте. И еще хотела бы добавить: если мы меняем план лечения, обязательно надо согласовать план лечения с пациентом предварительно. Если речь идет об изменении плана лечения - на этапе лечения, возможно, возникли какие-то другие обстоятельства: либо мы сокращаем, либо мы полностью меняем план лечения, – мы должны отразить это всё в амбулаторной карте. И в Информированном добровольном согласии тоже дописать, все эти пункты указать обязательно.

Пациент отказывается подписывать Информированное добровольное согласие. Что делать?

К. В. Николаев: Если пациент отказывается подписывать Информированное добровольное согласие, мы руководствуемся законом в том плане, что мы можем оказывать медуслугу. Есть в законе положение, когда мы оказываем услугу без согласия пациента. Там несколько случаев, в основном они сводятся к тому, что пациент не может выразить мнение. В остальных случаях получается, что врач не в праве. Есть одно исключение, когда нужна экстренная помощь, тогда есть процедура, она прописана в законе, что делает врач, все равно оказав медицинскую помощь, проведя манипуляцию, оказав услуги. Этот случай, кстати, и в старом, и в новом законе предусмотрен. Я хотел бы еще ремарку дать по поводу лечения. Что такое план лечения? Новый закон вышел, в начале закона более 15 определений. Это очень хорошо, потому что теперь в законе есть определение, что такое «лечение», что такое «качество медуслуги», «экстренная помощь» и прочее. Теперь можно объяснить в суде, что есть определение, и можно наконец исходить не только из толкового словаря русского языка. По поводу плана лечения. Что такое «план лечения», в законодательстве, в подзаконных актах не прописано. Но по сложившейся практике есть такое понятие – обычай делового оборота. В Гражданском Кодексе есть пятая статья, то есть то, что нигде не прописано, но так принято. И в крайнем случае через систему доказательств, допустим, экспертных, это можно установить, что именно так ситуация и происходит в жизни. Так вот план лечения, как показывает практика, – это необходимый элемент Информированного добровольного согласия. Помимо того, что он есть в медицинской карте общим, совершенно коротким таким языком – этапы (что является планом лечения) обязательно нужно туда включить. Потому что у пациента есть такой прием, он говорит: «Я дал согласие, но не на это». План лечения в данном случае, тем более который теперь письменно оформляется в обязательном порядке, это докажет.

Можно ли подписать Информированное добровольное согласие задним числом?

К. В. Николаев: С правовой точки зрения, это звучит как изготовление подложного документа. Получится, но это получится изготовить подложный документ. Если будет доказан факт получения согласия или оформления его после начала оказания услуг, значит, этот документ можно признать подложным.

Е.Б. Васина: Ну а другая ситуация, когда якобы было устное соглашение, не оформленное письменно, а потом, когда возникла спорная ситуация, врач, наверное, имеет право, если была устная договоренность, перевести этот документ в письменную форму?

М. К. Садовская: Я скажу, как в практике бывает. Например, приходит пациент, очень торопится, пришел на консультацию, немножко задержался, врач тоже торопится, уже по времени не укладывается. Пациент говорит: «Ой, у вас столько документов – и договор надо подписать с клиникой, и Согласие, и план лечения, и везде все подписать. Мне сейчас некогда, давайте я сейчас проконсультируюсь, а потом приду на лечение и всё вам подпишу». Вот если пациент в таких случаях приходит на лечение после консультации, конечно, мы не можем заставить человека стоять, изучать эту документацию. Мы тогда говорим: «Конечно, можно! Мы проконсультируем вас, вы возьмете все документы с собой домой, изучите не торопясь. Какие будут вопросы – задавайте, узнавайте. И потом мы с вами все документы подпишем». Но это получается не задним числом, а как бы по обоюдному согласию. Конечно, приходится уступать пациенту, когда ему некогда, но только так. После лечения, конечно, это уже нельзя делать, это неправильно. Если пациент пришел на консультацию, на лечение, и все-таки отказывается подписать Информированное добровольное согласие на лечение, отказывается подписать договор с клиникой, как быть? Что делать с этими пациентами? Мы принимаем таких пациентов. Договор, конечно, мы за них не подписываем, но если он согласен на консультацию, на лечение, то мы создаем такой консилиум. Например, в присутствии пациента в амбулаторную карту вносим запись, что пациент согласен на лечение, в присутствии главного врача записываем, что пациент отказался подписать договор и отказался подписать другую документацию.

Учитывается ли в суде Информированное добровольное согласие, полученное в устной форме?

К. В. Николаев: Скажу только одно, что согласие делится на две формы: которую мы получали до 1 января 2012 года и после 1 января. До 1 января возможно было устное согласие, но нужно было уметь, если требуется, доказать его содержание. После 1 января согласие должно быть письменным. Что будет в суде, если согласие получено устно, а закон требует письменной формы, как будут судьи реагировать? Практики пока нет. Формально мы (клиника) нарушили закон, не получив письменное согласие (если это не попадает под те случаи, когда оно не требуется, но это редчайшие случаи), мы нарушили федеральный закон, и пациент (я, опять же, беру крайний судебный вариант) вместе с представителем будет нас громить в суде и рвать на части, доказывая, что мы нанесли умышленный вред здоровью. Дальше как судья решит. В суде еще будет присутствовать представитель прокуратуры как третья сторона, и он тоже будет высказывать свое мнение.

В каких случаях врач имеет право оказать медицинскую помощь без подписания Информированного добровольного согласия?

М. К. Садовская: Вот приходит пациент с острой болью. По этому же закону, мы не имеем права отказать пациенту в приеме. Мы обязаны оказать ему медицинскую помощь, обезболить.

К. В. Николаев: Там есть процедура, что должен сделать врач в этой ситуации.

М. К. Садовская: В таких случаях мы и фиксируем, когда пациент обращается с острой болью, но: не хочу я, мне не до этого, не буду подписывать и читать ваши договоры, согласия – лечите, окажите помощь.

К. В. Николаев: Потом говорит через месяц-два-три: «А у меня не было боли». Это все случаи жизни. Вот как доказывать – была у него боль или нет? Абсолютно права Марина Константиновна: не надо детально заполнять медицинскую документацию - врач-профессионал должен заполнить ее в обязательном объеме. Значит, здесь врач в этой ситуации должен был знать: есть болевые ощущения? У них есть симптоматика. Значит, эту симптоматику надо было изложить в карте, а еще в идеале у врача-стоматолога всегда есть ассистент. Он как свидетель, который тоже может подтвердить эту симптоматику. Другое дело – надо понять, кто работал тогда с этим врачом. Поэтому мои заказчики помечают, как правило, в карте, кто при этом присутствовал.

Е.Б. Васина: Правильно, то есть нужно себя максимально обезопасить, взять максимальное количество свидетелей.

К. В. Николаев: Нужен, как минимум, один свидетель, если вдруг что-то вышло. Плюс медицинская документация, плюс возможная аудио-, визиография, которая показывает некий воспалительный процесс.

Каковы самые распространенные ошибки при оформлении Информированного добровольного согласия?

К. В. Николаев: Самое неприятное, конечно, - это невозможность доказать, что пациент был предупрежден об исходе – раз, возможных последствиях, осложнениях – два, рисках при проведении лечения – три, в том числе и после. Часто бывают иски, когда пациент предъявляет претензию, что он чувствовал дискомфорт, испытывал болевые ощущения. А если мы не предупредили, то он прав, он имеет право на то, чтобы его иск удовлетворили. Врач, к счастью или к сожалению, – это работник организации. Если это не частнопрактикующий врач, частный предприниматель. Поэтому ответственность несет организация.

Иски в стоматологии начинаются от миллиона рублей!

К. В. Николаев: А врач будет вторым, кто будет нести ответственность, если организация захочет, она может потом судиться с врачом, если, опять же, не возникает перспективы уголовного дела. Просто уголовное дело как раз возбуждается не против юрлица, а против физического лица, то есть против врача. Если такой перспективы нет, врач себя чувствует достаточно комфортно, потому что первоначально отвечает работодатель. Другое дело, что если мы говорим про чисто технические вопросы, как врач реагирует. Врач больше оценивает свои медицинские манипуляции. А оппонент вместе со своим представителем оценивает правовые движения, правовые манипуляции. Здесь идет нестыковка, при этом правовые манипуляции перевешивают правовые аспекты. И это привело к тому, что сегодняшние иски, например, в стоматологии начинаются от миллиона рублей, там же еще пошлина не платится, потому что попадает под льготирование. Поэтому можно писать любую сумму иска, пошлина от этого не зависит. Иски большие.

Профилактические меры. Врач должен знать закон!

М. К. Садовская: Я считаю, что всё целиком и полностью зависит от руководителя. У нас руководитель – это я, генеральный директор. Поэтому разрабатываю всю правовую документацию я, и несу за это ответственность, как руководитель. Каждую неделю у нас проходят планерки. Вышел закон - значит, планерка посвящена новому закону. Права, обязанности и медицинского работника, и пациентов надо знать, и надо их соблюдать.

Рекомендации врачам и руководителям стоматологических клиник

К. В. Николаев: Рекомендация простая, их две. Первая: профилактика всегда дешевле, чем лечение, просто люди откладывают профилактику и сталкиваются с лечением. И второе: конечно, врач должен понимать, что его интересы совпадают с интересами медицинской организации. Это не очевидно на первый взгляд, но это действительно так. Любое правовое понимание складывается из элементарных понятий и правил игры. Эти правила игры не очень сложны, защита существует. То есть профилактика – раз, и организовать эту информативную, а может быть и практическую составляющую, чтобы эти правовые правила игры в медуслугу врачи и медработники знали.

М. К. Садовская: Рекомендация ко всем медицинским работникам – не надо игнорировать законы. Их надо любить, уважать надо закон и исполнять.

Е.Б. Васина: Благодарю вас за интересный разговор, за то, что мы раскрыли эту сложную тему с различных сторон. И надеюсь вас еще раз увидеть у нас в гостях. Спасибо!